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Diagnostic du syndrome du côlon irritable : les 10 erreurs les plus fréquentes (Partie 2/2)

Voici la deuxième et dernière partie de notre article sur les erreurs les plus fréquentes lors du diagnostic du syndrome du côlon irritable (lire la première partie).

Erreur 6 | Diagnostiquer par erreur le SCI-D au lieu de la maladie de Crohn
Pour chaque nouveau cas répondant aux critères de Rome III pour le SCI-D (syndrome du côlon irritable avec diarhées), il faudrait effectuer, au minimum, une numération globulaire complète, un test sérologique de détection de la maladie cœliaque et une évaluation de la concentration de calprotectine dans un échantillon de matières fécales afin d’exclure les maladies intestinales inflammatoires (MII). Une ileocolonoscopie devrait être réalisée pour ceux qui qui obtiennent des résultats anormaux ou pour d’autres raisons comme pour des antécédents familiaux liés à des maladies intestinales inflammatoires ou pour une perte de poids. Si les symptômes sont chroniques et qu’il n’y a pas eu de changement depuis les résultats normaux obtenus lors de la dernière colonoscopie, il n’est pas nécessaire de répéter cela à moins qu’il y ait preuve d'une inflammation systémique (augmentation des niveaux de CPR ou du nombre de plaquettes) ou d’une augmentation de la concentration de calprotectine dans les matières fécales.
Ces patients ont certainement un risque plus élevé de souffrir de la maladie de Crohn. En effet, une grande étude au Canada suggère que 8.6 % des patients référés en soins secondaires qui répondent aux critères de Rome III ont en fait la maladie de Crohn. Différents travaux effectués dans le cadre d'études communautaires indiquent que les patients atteints de la maladie de Crohn peuvent avoir des symptômes pendant plusieurs années avant de recevoir un diagnostique et qu’on leur attribut souvent le SCI étant donné qu’ils ne manifestent pas de caractéristiques d’alarmes comme des saignements rectaux ou de la perte de poids. La concentration de calprotectine dans les matières fécales a une sensibilité et une spécificité élevée pour les maladies intestinales inflammatoires, et ça peut aussi être le cas pour une numération globulaire complète dénotant une élévation de la numération plaquettaire ou une microcytose.

Erreur 7 | Effectuer une cholécystectomie pour une douleur dans le quadrant supérieur droit sans calculs biliaires
La douleur chez les patients atteints du SCI est mal localisée mais peut provenir dans certains cas du quadrant supérieur droit, ce qui peut être pris pour des douleurs biliaires. Le soulagement lors de la défécation peut aider à distinguer les deux. La manière pour la douleur de se manifester est aussi très utile : les douleurs biliaires sont typiquement très épisodiques, avec des semaines sans, alors que la douleur liée au SCI est associée à seulement quelques jours sans douleur avant que se manifeste la prochaine crise.
La douleur post-cholécystectomique peut révéler la présence d’un SCI préexistant et passer inaperçu.

Erreur 8 | Réaliser une hystérectomie/ cœlioscopie et la répartition des adhérences pour les douleurs liées au SCI
Comme il a été souligné précédemment, les patients atteints du SCI ont un risque plus élevé d’avoir à subir des procédures gynécologiques. En prêtant attention aux critères de Rome, plus particulièrement sur le soulagement lors de la défécation ou l’association de la douleur avec les changements dans les habitudes de transit intestinal, devrait aider à faire une distinction entre le SCI et d’autres causes de douleurs dans la partie inférieure de l'abdomen. De même, les troubles somatiques devraient aussi orienter vers un diagnostique du SCI plutôt qu’une cause gynécologique spécifique. Une fois l’opération réalisée, il existe un risque important de développer des adhésions, compliquant encore plus le diagnostique et en gênant la prise en charge.

Erreur 9 | Effectuer un test de tolérance au lactose lorsqu’un patient consomme <240ml de lait ou son équivalent par jour
Il est important d’obtenir les antécédents diététiques avant de faire des recommandations nutritionnelles. De nombreux patients limitent déjà leur consommation de produits laitiers et il n’est pas vraiment nécessaire d’effectuer un test de tolérance au lactose pour quelqu’un qui consomme <240ml de lait ou son équivalent par jour. Un essai clinique randomisé à simple insu a démontré qu’il n’était pas possible de distinguer cette quantité de lait d’un placebo sans lactose, même chez ceux assimilant difficilement le lactose. D’autres recherches plus récentes ont démontré que les symptômes qui se développent après une ingestion de lactose sont proportionnels à la dose : seulement 3 % de ceux qui ont une assimilation difficile du lactose déterminée génétiquement ont développé des symptômes après une ingestion de lactose de 10 g, un taux qui atteint les 21.7 % chez les patients ingérant une dose de 20 g et 73.3 % chez ceux absorbant 40 g de lactose. Les patients atteints du SCI présentent cependant plus de symptômes après l’ingestion de chaque dose - indépendamment de l’importance de la dose – ce qui indique une hypersensibilité viscérale. On notera également l’important effet nocebo chez les patients atteints du SCI à qui ont fait ingérer des aliments pour lesquels ils croient être intolérant. Par conséquent, tant que les croyances sous-jacentes ne seront pas changées, peu de progrès pourra être attendu.

Erreur 10 | Encourager l’exclusion de certains aliments sans pour autant renforcer la nécessité d’en réintroduire d’autres afin de confirmer l’intolérance apparente, conduisant à des diètes toujours plus restreintes et à de la malnutrition
Certains patients développent des troubles alimentaires et perdent du poids lorsqu’ils se mettent à exclure de plus en plus d’aliments de leur diète en essayant de faire le lien entre leurs crises de symptômes du SCI et certains aliments. Il est essentiel d’expliquer aux patients que les crises ne devraient être attribuées à des aliments que lorsque la réaction peut être reproduite à plusieurs reprises. Il est aussi important de tester ces aliments à nouveau plus tard car, dans de nombreux cas, un test de provocation à double insu montre que ces aliments ne sont pas la cause des symptômes et que la crise était due à d’autres facteurs incontrôlés. Comme précédemment évoqué, un effet nocebo important peut mener à une perpétuation de ces opinions, un contrôle des régimes excluant certains aliments par un diététicien est donc préférable afin d’éviter que les patients ne développent un régime inadéquat du point de vue nutritionnel.

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